詢問報告英國 20 世紀 70 年代和 80 年代的血液感染醜聞記錄了英國「歷屆政府」和醫療專業人員的一系列失敗。
據信,大約有 3,000 人因輸血感染愛滋病毒和肝炎而死亡,這起醜聞被視為英國國家醫療服務體系 (NHS) 自 1948 年成立以來最致命的醜聞。
調查報告的介紹摘要中寫道:“任何讀過這份報告的人都會感到驚訝,這些事件可能發生在英國。”
報告繼續說道:“令人驚訝的是,為什麼發生如此多的死亡和感染的問題此前一直沒有答案。”
調查發現,所發生事件的規模“令人震驚”,並造成“難以理解的痛苦”。
「所有證據都指向一個不可避免的結論,即兒童和成人沒有受到將其安全置於其他考慮之上的對待,」週一提交報告時主持調查的前法官布萊恩·朗斯塔夫爵士說。
他說,未能告訴人們血液製品的風險或感染情況的情況很普遍,是錯誤的和不道德的。
“英國國家的恥辱日”
英國首相里希·蘇納克週一晚間向議會表示,這是「英國國家的恥辱日」。
「今天的報告表明,從國家衛生服務體係到公務員制度,再到歷屆政府的部長,我們國家生活的核心存在長達數十年的道德失敗,在各個層面上,我們所信任的人民和機構都在最痛苦的情況下失敗了。
「無論實施該計劃的成本如何,我們都會支付,」他補充道。
1993 年,傑森·埃文斯 (Jason Evans) 的父親因感染愛滋病毒和肝炎而於 1993 年去世,享年 31 歲,當時他才四歲。
「我父親知道他快要死了,他拍了很多家庭錄像,我一直擁有這些錄像,並在成長過程中一遍又一遍地重播,因為這確實是我所擁有的一切,」他補充道。
埃文斯在時任首相梅伊於 2017 年決定進行調查的過程中發揮了重要作用。
什麼是感染血液醜聞?
在 1970 年代和 1980 年代,患有出血性疾病的人和需要輸血的人因為血液製品被污染而感染了危及生命的病毒。
報告發現,大約 26,800 名需要輸血的人感染了C型肝炎。輸血通常與分娩或手術有關。
該報告還發現,大約 1,250 名患有出血性疾病的人感染了愛滋病毒,其中估計有 380 名兒童。報告稱,其中四分之三的人已經死亡。
蘭斯塔夫說:“這場災難不是意外。感染的發生是因為當權者——醫生、血液服務機構和歷屆政府——沒有把病人的安全放在第一位。”
「當權者的反應加劇了人們的痛苦」。
血友病是一種影響血液凝固能力的疾病,患有血友病的人接觸到了一種源自血漿的革命性新療法。
在英國,負責治療絕大多數人的 NHS 在 20 世紀 70 年代初開始使用這種名為「因子 VIII」的新療法。
與其他治療方法相比,它更方便,被稱為“神藥”。
由於供不應求,衛生官員從美國進口了這種藥物,美國的許多血漿捐贈來自囚犯和吸毒者付費捐血,增加了藥物被污染的風險。
第八因子是透過混合數千名捐贈者的血漿製成的。在這種匯集集中,一名受感染的捐贈者將危及整批捐贈者的利益。
報告發現,雖然世界衛生組織在 1920 世紀 50 年代概述瞭如何降低透過血液製品傳播肝炎的風險,但該建議並未得到遵循。
“賦予患者聲音”
蘭斯塔夫表示,從報告中學到了很多教訓,並強調了他的一些建議。
這位前法官表示,病人安全應該是一個“指導原則”,並補充說,如果如此對待,感染是可以避免的。
蘭斯塔夫表示,公眾應該相信真相,並批評延遲要求調查。
他建議採取措施“增強患者的聲音,以便在日常醫療保健中聽到並認真對待患者的聲音”,並呼籲為患者權益倡導提供資金。
他補充說:“在 2017 年之前,人們應該對是什麼導致了 3000 多人死亡和數千人感染病毒感到好奇。”
他敦促政府盡快落實他的建議。
他說:“延誤不僅會造成挫敗感,還會加劇許多感染者和受影響者所承受的傷害和痛苦。”
他總結道:“現在終於到了全國承認這場災難、給予適當賠償並為所有遭受如此嚴重冤屈的人們平反的時候了。”
這個故事已經更新,包含了報告中的詳細資訊。